De Haagse rechtbank deed op 08/01/2020 uitspraak in het geding over de verantwoordelijkheid bij het neerstorten van een Nederlands passagierstoestel in Faro in 1992. De rechtbank bevestigt de stelling van de klagers dat de piloten cruciale fouten maakten. De Raad voor de Luchtvaart heeft destijds te stellige conclusies getrokken over de onvoorziene en plotse zijwind en vitale informatie onthouden aan de nabestaanden. Dezen hadden in 1995 ingestemd met een schadevergoeding door Martinair, gebaseerd op deze gemanipuleerde informatie. Daarom wordt de Nederlandse Staat deels medeverantwoordelijk gesteld. Er zal een nieuwe onderhandeling moeten volgen over aanvullende schadevergoeding. Dat wordt een nieuw gevecht.
Faro is voor ons een belangrijke luchthaven, we reisden en reizen er geregeld naartoe. Telkens we er landden, ging het rampverhaal door ons heen. Als plots opkomende wind een toestel uit koers en naast de landingsbaan kan slaan, dan is deze luchthaven onveilig, toch ? De kwestie hield me actief bezig sinds 2016. Op 12/01/2016 immers zie ik op de Nederlandse tv een programma over de vliegtuigcrash. De film toont een echtpaar, dat de ramp overleefde en nu teruggaat naar Faro. De lokale autoriteiten nemen hen in een officiële auto mee de startbaan op, zodat ze naast de startbaan bloemen kunnen leggen voor hun verongelukte dochter van toen 14 jaar en haar vriendinnetje. Ik leg de beschikbare informatie samen en zodoende ontstond materiaal voor een artikel. Het bleef in wacht staan tot vandaag. Tot de uitspraak, die nu voorligt.
Eerst de feiten. Op 21/12/1992 verongelukt in Faro een Nederlandse McDonell Douglas van Martinair met 13 bemanningsleden en 327 passagiers aan boord. Twee stewardessen en 54 passagiers komen om, 106 passagiers zijn zwaar gewond, 178 passagiers en bemanningsleden zijn lichtgewond. De ramp lokt paniek uit bij de Portugese overheid. Helikopters vliegen aan en af naar ziekenhuizen in Lissabon, die het niet aankunnen. Het is chaos, confusão. Een dag na de ramp verklaart Martinair-oprichter Martin Schröder – vandaar de naam Martinair - : de machine vloog recht voor de baan en op de juiste snelheid. Onverwachte windschering is de oorzaak. Deze oorzaak houdt automatisch een beperking in van aansprakelijkheid. Een eerste leugen in een verhaal van langdurige misleiding. Door het ontbreken van een onafhankelijk Nederlands onderzoek wordt de onverwachte windschering beeldbepalend in de publieke opinie.
Een reconstructie.
Bij het opstijgen in Schiphol vertoonde het vliegtuig een defect : de straalomkeerder van de staartmotor functioneerde niet. Het landingsgestel was aan vervanging toe en dat werd reeds driemaal uitgesteld, ofschoon de regels slechts een maximum van tweemaal uitstellen toelaten. Het toestel was gehuurd van de Nederlandse Koninklijke Luchtmacht. Had het, gezien deze mankementen, mogen opstijgen ?
Er verschenen drie onderzoeksrapporten.
Het Portugees onderzoeksrapport ziet als oorzaken :
-te vroeg terugbrengen van vermogen;
-instabiliteit van nadering;
-hoge daalsnelheid bij landing;
-landing op rechter landingsgestel;
-dwarswind tijdens eindnadering, onjuiste windinformatie door verkeerstoren. Oorzaak is het windinformatiesysteem, dat gegevens levert met 1,5 minuut vertraging en niet om de 10 maar om de 30 seconden;
-ondergelopen landingsbaan, onjuist ingeschat door bemanning;
-uitzetten automatische piloot in kritieke fase;
-afname liftcoëfficiënt door zware regenval;
-afwezigheid naderingslichtsysteem.
De Portugezen verklaren voorts dat het toestel niet de voorgeschreven aanvliegroute volgde, dat er geen windschering was, dat tweemaal werd gewaarschuwd voor de ondergelopen tarmac, dat de brandweer uitrukte vóór het toestel de grond raakte wegens waargenomen explosie.
Het Nederlandse onderzoek ziet als oorzaken :
-onverwachte windschering bij daling;
-voortijdige verlaging motorvermogen;
-hoge daalsnelheid;
-extreem zijwaartse verplaatsing;
-harde landing op rechter landingsgestel;
-aanmerkelijke hoekdraaiing;
-afzetten automatische piloot in kritieke fase.
Er is ook een Amerikaans rapport omdat het toestel van Amerikaanse makelij was. De conclusies zijn erg beknopt :
-stabiele nadering vanaf 1000 voet niet gerespecteerd;
-zijwind : miscommunicatie met toren, training van bemanning aanbevolen;
-manuele nadering in kritieke fase.
Deze rapporten laten in hun combinatie een conclusie toe. Die luidt dat de bemanning niet had mogen landen. Uitwijken naar Sevilla of Lisboa is effectief overwogen, de piloten hadden zelfs al geopteerd voor Lisboa omdat dat voor de passagiers handiger was. Finaal zette men toch door. De andere fouten zijn deels toe te schrijven aan de bemanning en deels aan de controletoren. De verkeersleiding stond de landing toe, ondanks het slechte weer en de ondergelopen piste, maar op eigen risico. Dat is uiteraard een vis-noch-vlees-beslissing, om zich in te dekken, men had het vliegveld ook kunnen sluiten. Opmerkelijk was de discussie over de notie flooded tarmac. De controletoren bedoelde hiermee dat de piste onder water stond, de piloten beweerden daaruit te hebben begrepen dat de piste nat was. Dit misverstand is essentieel. Bij een natte piste was de runway voor dit type toestel net lang genoeg, bij een ondergelopen piste had het toestel 600 m. meer nodig, die er niet was. Kijk, zo’n evident aspect achteraf taalkundig betwisten, dat roept vraagtekens op. Het klinkt ongeloofwaardig in een systeemwereld, waarin procedures tot en met zijn vastgelegd. Het lijkt een zware fout van zowel piloten als verkeersleiding.
In december 1992 verklaart Martinair dat het is verzekerd zoals de grote internationale luchtvaartmaatschappijen. In januari 1993 blijkt echter dat Martinair slechts is verzekerd tot maximaal 100.00 gulden /persoon ipv het internationale bedrag van 250.000. Martinair staat onder druk en besluit haar schadevergoeding op te trekken tot maximaal 250.000 gulden, althans binnen het kader van een minnelijke schikking, anders valt men terug op het lagere maximumbedrag. In de praktijk wordt een bedrag van € 3 miljoen uitgetrokken, wat neerkomt op een gemiddelde vergoeding van € 9.200/passagier, volgens een andere bron tot maximaal € 113.000. In datzelfde jaar 1992 bedroeg de nettowinst van Martinair € 104,5 miljoen.
Op 30/12/1992 belooft Martinair-topman Schröder op een herdenkingsbijeenkomst op Schiphol dat hij een hand op uw schouder zal leggen zolang u daar behoefte aan heeft.
In 1993 besluit het Openbaar Ministerie dat zich geen strafbare feiten voordeden. Merkwaardig, gezien het Portugese onderzoeksrapport nog niet was verschenen…
In 1993 wordt een stichting van nabestaanden en slachtoffers opgericht. Zij wil de oorzaak van het ongeval grondig uitspitten. In 1994 publiceert de stichting haar stelling over de oorzaak van het ongeluk. De verkeersleiding in Faro maakte fouten, maar de hoofdoorzaak van de rampzalige landing ligt bij gezagvoerder van Staveren en Martinair. Ook getuigen passagiers dat er een explosie met brand ontstond, een bewering die door Martinair en de Nederlandse Onderzoeksraad werd afgedaan als gestoorde waarneming ten gevolge van de stresserende toestand. De stichting verleent opdracht aan ingenieur Horlings – een gevestigde reputatie – tot een grondig onderzoek.
In 1995 worden schadevergoedingen uitbetaald.
Horlings publiceert zijn rapport in februari 2011. Het telt 63 bladzijden, oogt grondig en is technisch gedetailleerd. Dat het zolang duurde is te wijten aan de vele gesprekspartners, die ondervraagd moesten worden in binnen- en buitenland, aan de techniciteit van de materie en aan de specifieke kenmerken van dit type toestel. De lectuur is voor een leek moeilijk, ik beperkte mij dan ook al vlug tot lezing van de subconclusies en conclusies. De oorzaak van het ongeval is volgens Horlings niet een plotselinge windschering, zoals het publiek altijd werd voorgehouden, maar een reeks fouten van de bemanning :
-de piloten negeerden de windgegevens en de conditie van de landingsbaan, waardoor uitwijken naar een andere luchthaven voorgeschreven is; de controletoren meldde tweemaal dat de landingsbaan flooded was;
-ze weken af van de voorgeschreven naderingsroute;
-de gashendels werden te vroeg dichtgetrokken waardoor een ultieme doorstart onmogelijk werd;
-het toestel raakte hoogstwaarschijnlijk met geremde wielen de landingsbaan;
-onbekwaam omgaan met de automatische piloot, het autothrottelsysteem en het landen bij dwarswind.
Voorts meldt het rapport Horlings :
De dienstdoende Schipholmetereoloog verklaart dat de piloten geen metereologische briefing kwamen halen, nochtans verplicht. Er verschenen weliswaar twee piloten, maar zij waren gezagvoerders van een andere vlucht naar Faro, tien minuten eerder. In het wrak werden geen schriftelijke notities gevonden van de briefing. De Portugezen wijzen windschering als oorzaak af. De bemanning van de brandweerwagens zag kort voor de landing een explosie, gevolgd door vlammen, waarop zij direct uitrukte. Twee minuten voor grondcontact besluit de gezagvoerder alsnog tot een doorstart, te laat.
Vervolgens doet de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart er alles aan om de Portugezen ertoe te bewegen de oorzaak bij het slechte weer te leggen en niet bij de fouten van de vliegers. Maar in de zwarte doos zijn helemaal geen aanwijzingen te vinden voor windschering en een extreme laterale verplaatsing. Heel Nederland kreeg echter te horen dat er windschering was en een extreme zijwaartse verplaatsing. De Raad loog daarover dus. De Portugezen veranderden hun rapport niet. De Portugese Commissie constateerde terecht wel dat de dwarswind tijdens de laatste fase van de nadering en de landing de limieten van het vliegtuig overschreed. Het was een grote fout om onder die omstandigheden de landing toch uit te voeren.
Dat de Portugezen hun rapport niet aanpasten in de door de Nederlanders gewenste zin pleit voor hen. Het is wellicht ook ingegeven door het belang van een veilige reputatie van het vliegveld Faro, dat de motor is voor het toerisme in de Algarve.
Er dienen voor de rechtbank twee zaken. De rechtbank van Amsterdam behandelt een geding tegen Martinair, die van Den Haag tegen de Nederlandse Staat. Op 26/02/2014 doet de rechtbank van Amsterdam uitspraak in het geding tegen Martinair. De rechtbank besluit dat de door de klagers aangehaalde feiten niet relevant zijn en dat geen aanvullende schadevergoeding nodig is. Op dezelfde dag (!) beslist de rechtbank van Den Haag in het geding tegen de Nederlandse Staat, in een tussentijds vonnis, dat aanvullend onderzoek nodig is. De Haags rechtbank, reeds in het bezit van het rapport Horlings, wilde nog andere onafhankelijke experts inschakelen. Er werden twee Franse, zich expert noemende, verkeersvliegers en een Duitse doctor-ingenieur benoemd. Op 15 juni 2016 brachten zij hun rapport uit. De vragen werden niet of incompleet beantwoord. Het bleek ook dat zij zich niet hadden beperkt tot het beantwoorden van de vragen van de recht- bank, maar het ongeval opnieuw onderzochten en hun eigen bevindingen hadden beschreven. Het conceptrapport omvatte 41 pagina's en diverse bijlagen, 153 pagina's in totaal. De eisers waren niet bepaald onder de indruk van dat rapport. Het leek wel geschreven door lieden die nog nooit een rapport hadden geschreven, maar die ook niet zo deskundig bleken als van experts zou mogen worden verwacht. Zo bleken zij niet op de hoogte van de (technische) werking van vliegtuigsystemen, waaronder het autothrottle-systeem, waardoor zij verkeerde conclusies trokken. Ook hadden ze de bij het rapport van ongeval gevoegde brief van de NTSB kunnen lezen, maar die begrepen ze waarschijnlijk niet. De NTSB somde allemaal fouten van de bemanning op. Ze gebruikten niet de vliegtuighandboeken van de DC-10 die hen waren toegezonden, maar refereerden naar de 'gefabriceerde' verklaringen van de bemanning die ca. 2 maanden na het ongeval werden afgelegd. Echte objectief en onafhankelijk werkende experts doen zoiets niet. De data uit de zwarte doos lazen en begrepen ze niet, en ze motiveerden hun antwoorden niet. Het doel van de benoemde experts werd duidelijk: de Martinair bemanningsleden waren hun collegae en moest de hand boven het hoofd worden beschermd; vliegers maken geen fouten.
De Staat heeft geen opmerkingen op het rapport van de deskundigen. "De onderzoeks- methoden zijn helder omschreven en het rapport is op een inzichtelijke wijze ingericht. Ook wordt gemotiveerd ingegaan op alle door de rechtbank genoemde aspecten". De stelling van een roekeloze landing wordt formeel ontkend.
Op 17/05/2019 presenteert Pedro Fernandes, verantwoordelijk voor het veiligheidssysteem op luchthaven Faro, een boek : A Última Aterragem – de ultieme landing (uitgave : The Flying Tiger, 05/2019). Hij verdedigt de piloten als zeer ervaren en professioneel, maar geeft toe dat er menselijke fouten waren. Men mag niet vergeten dat de zichtbaarheid door het slechte weer uiterst beperkt was. De niet-vervanging van het landingsgestel wordt gerelativeerd. De auteur vraagt vooral begrip voor de extreme werkomstandigheden, waarin de bemanning beslissingen moest nemen en hij relativeert de twijfel aan de vliegvaardigheid van het toestel. Dit boek voegt niets toe. Het wekt de indruk collega-vliegers te willen sparen en mogelijk ook de eigen fouten van de verkeerstoren wil wegpoetsen. Kortom, een overbodig boek.
Op 08/01/2020 velt de Haagse rechtbank haar vonnis, zoals in de aanhef van dit artikel vermeld.
Deze ramp leidde in Nederland merkwaardigerwijs tot relatief weinig commotie. Dat was wellicht te wijten aan het feit dat kort daarvoor, op 4/10/1992, een Israëlisch vliegtuig de Bijlmerramp veroorzaakte. Daarbij waren 43 doden en 26 gewonden te betreuren, een tol die nochtans lager was uitgevallen dan die van Faro. De Bijlmerramp was wellicht spectaculairder voor de media. Op de avond van 08/08/2020 werd in het Nederlandse tv-nieuws kort en droog melding gemaakt van de uitspraak van de Haagse rechtbank. Er was geen verklaring van minister-president Rutte. In dezelfde week keek ik uit naar de praatprogramma’s op de Nederlandse tv. Tenzij ik wat gemist heb, kwam de Faro vliegramp niet aan bod. In het wekelijkse tv-interview met minister-president Rutte zou het thema zeker aan bod komen, was mijn verwachting. Het ging uitsluitend over…vuurwerk.
Enkele persoonlijke bedenkingen :
1. De Raad voor de Luchtvaart behoort een onpartijdig en objectief verslag op te stellen. Haar experten hebben de weersomstandigheden als primaire oorzaak weerhouden. Ze trachtten het Portugese onderzoeksrapport te manipuleren en verzwijgen relevante informatie uit het Portugese rapport. Het lijkt erop dat zij de financiële verantwoordelijkheid voor Martinair en voor de Nederlandse Staat wilden beperken. De landsadvocaat volhardt in deze stelling, ook al heeft hij inmiddels inzage in het Portugese rapport en later ook in het rapport Horlings. De houding van de Raad voor de Luchtvaart en van de Nederlandse Staat is schokkend voor het vertrouwen in de overheid.
2. Na ruim 27 jaar doet de Haagse rechtbank recht aan de nabestaanden. Hoewel de gerechtelijke molens langzaam draaien en op een gegeven moment zelfs verjaring dreigde, illustreert de uitspraak dat Nederland een rechtsstaat is.
3. Er werd geen strafrechtelijk onderzoek ingesteld naar de verantwoordelijken van Martinair om een defect en aan dringend onderhoud toe zijnde toestel toch de lucht in te sturen. De kans dat het alsnog gebeurt is eerder klein. Toenmalige baas en oprichter Martin Schröder - vandaar Martinair – liegt van meet af aan. Het odium van winst voor veiligheid kleeft aan Martinair, intussen opgenomen binnen KLM en later binnen Air France-KLM.
4. De Nederlandse poging tot beïnvloeding van het Portugese rapport en de voorbarige stelling van het Openbare Ministerie dat er geen strafbare feiten zijn gepleegd, nog vóór dit rapport verschijnt, doet onwillekeurig denken aan een soort superioriteitsgevoel : wij weten beter. Het is hetzelfde soort meerderwaardigheidsgevoel als in het geval Maggie McCann, toen de Britten het onderzoekswerk door de Portugezen aan de kant schoven, zij wisten beter.
5. Het echtpaar uit het filmpje over de herdenking op luchthaven Faro op 12/01/2016 verklaart niet uit te zijn op geld maar op gerechtigheid. Bij de Raad voor de Luchtvaart en bij de Nederlandse overheid is het andersom : geld en het beperken van reputatieschade.
Blijven we vliegen ? Ja, maar met mate en met gezond wantrouwen.
Herman van Schoten, Lagos, Portugal, 12/01/2020.
Alle rechten voorbehouden : vanschotenherman@gmail.com.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten